สมาคมประกันชีวิตไทย แจงประกันสุขภาพ โคเพย์เมนท์ เริ่มขาย 20 มี.ค. ชี้ซื้อปีแรกครอบคลุม 100% ปีถัดไป 30-70 แจงสาเหตุเงินเฟ้อค่าหมอไทย พุ่งสูงเกินทั่วโลก 15%

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า สมาคมประกันชีวิตฯ จะเริ่มใช้ประกันสุขภาพเงื่อนไขใหม่แบบร่วมจ่าย หรือโคเพย์เมนต์ ตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 เป็นต้นไป โดยในเงื่อนไขใหม่นี้ คนที่ซื้อประกันสุขภาพจะยังได้รับความคุ้มครอง 100% ตั้งแต่บาทแรกเหมือนเดิม แต่หากครบ 1 ปี มีอัตราการเคลมสูงเกินอัตราที่กำหนด จะถูกใช้เงื่อนไขโคเพย์เมนต์ 30-70 คือ จ่ายเอง 30% และบริษัทประกันจ่าย 70% ในการต่ออายุประกันปีถัดไป อย่างไรก็ตาม หากปีต่อมากลับมามียอดเคลมประกันเป็นปกติ ไม่เกินเงื่อนไข ก็จะกลับมาให้ความคุ้มครองเต็ม 100% ในปีถัดจากนั้นเหมือนเดิม

ที่ผ่านมา อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ในไทยพุ่งต่อเนื่องถึง 15% ต่อปี ซึ่งสูงกว่าเงินเฟอทั่วโลกที่ขึ้นเพียง 10% ทำให้การจ่ายค่าสินไหมทดแทนเพิ่มขึ้นตามไปด้วย และถ้าเป็นแบบนี้ไปเรื่อยๆ ธุรกิจประกันชีวิตก็คงจะหนีไม่พ้นที่จะขอขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพ ทำให้คนที่ทำประกันสุขภาพทั้งระบบได้รับผลกระทบ ดังนั้น การเลือกใช้วิธีโคเพย์เมนต์ คาดหวังจะช่วยชะลอการขึ้นของเงินเฟ้อ และค่าเคลมได้ ซึ่งจะทำให้คนส่วนใหญ่ที่มีอัตราเคลมปกติมากกว่า 95% ไม่ได้รับผลกระทบ แต่จะมีคนส่วนน้อยไม่ถึง 5% ที่มีอัตราเคลมสูงจะโดนผลกระทบ   

นางนุสรา กล่าวว่า สำหรับสาเหตุที่ทำให้เงินเฟ้อทางการแพทย์ไทยสูงขึ้น มาจาก 4 สาเหตุ ได้แก่ สังคมสูงวัยเต็มรูปแบบ ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ การกำหนดราคาตลาดสาหรับการรักษาพยาบาล และโรคอุบัติใหม่ ซึ่งการนำโคเพย์เมนต์มาใช้ ถือเป็นจุดเริ่มในการแก้ปัญหาจุดหนึ่งเพื่อให้สังคม รวมกันแก้ไข และสร้างการตระหนักในการรักษาพยายาลให้มีความเหมาะสม แต่ก็ยังต้องมีอีกหลายภาคส่วนที่ต้องช่วยกัน โดยที่ผ่านมา สมาคมประกันชีวิต ได้หารือกับสมาคมโรงพยาบาลฯ แต่ก็เป็นเรื่องที่แก้ไขไม่ง่าย และต้องใช้เวลา

สำหรับแนวทางปฏิบัติประกันสุขภาพโคเพย์เมนต์ ที่จะเริ่มใช้ 20 มี.ค. 68 นี้ มี 3 แนวปฏิบัติ ได้แก่

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และยอดเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องรวมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ส่วนกรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3  หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป